Recentemente ho aiutato una donna sulla sessantina a ridurre gradualmente la fluoxetina (spesso conosciuta con il nome commerciale Prozac), che aveva preso per oltre 35 anni, seguita dal bupropione (noto anche come Wellbutrin), che aveva preso per oltre un decennio.
Ma l’iniziativa di Kennedy fonde quella genuina esigenza clinica con affermazioni non supportate da prove – e alcune che sono attivamente pericolose.
Quando venne a trovarmi nel 2024, aveva già provato a ridurre la fluoxetina due volte, a distanza di anni. Ma ogni volta aveva bisogno di tornare a una dose più alta quando la depressione ritornava. Abbiamo abbassato gradualmente la fluoxetina, riducendola di 5 milligrammi ogni tre mesi e trattenendo un mese in più se si sentiva instabile, con un diario dell’umore, visite terapeutiche regolari e un attento monitoraggio. L’intera riduzione graduale della fluoxetina ha richiesto 18 mesi. Abbiamo quindi aspettato altri tre mesi prima di iniziare la riduzione del bupropione, diminuendola di metà dose nel corso dei mesi.
Ha tollerato bene la riduzione graduale della fluoxetina. Ma quando ha dimezzato la dose di bupropione durante un periodo di intenso stress professionale, la sua ansia è aumentata e il livello di zucchero nel sangue – precedentemente ben controllato – è aumentato bruscamente. (Il bupropione ha modesti effetti ipoglicemizzanti e dimezzare la dose potrebbe aver rimosso tale protezione.) Abbiamo ripristinato temporaneamente la dose precedente e abbiamo ripreso a ridurla gradualmente una volta risolto il fattore di stress.
Il processo è stato lungo, non perché sia pericoloso interrompere la terapia, ma perché la deprescrizione è un processo dinamico e individualizzato che richiede un giudizio clinico continuo, non una decisione una tantum.
Al centro c’è un legittimo problema clinico Iniziativa del ministro della Sanità Robert F. Kennedy Jr per aiutare gli americani a smettere di prendere antidepressivi. La deprescrizione è poco studiata, poco insegnata e sotto-rimborsata. Le aziende farmaceutiche hanno trascorso quattro decenni a finanziare sperimentazioni che dimostrano che i loro farmaci funzionano. Quasi nessuno ha finanziato studi che mostrano quando e come fermarsi.
Ma l’iniziativa di Kennedy fonde quella genuina esigenza clinica con affermazioni non supportate da prove – e alcune che sono attivamente pericolose.
Il settore stesso ha svolto un lavoro serio su questa questione. Nel 2025, l’American Society of Clinical Psychopharmacology (ASCP) – una delle principali organizzazioni professionali di psichiatri e ricercatori – ha convocato un vertice sulla deprescrizione degli antidepressivi, riunendo 45 esperti internazionali che hanno raggiunto un accordo su 44 delle 50 dichiarazioni di consenso.
Le loro raccomandazioni contengono un reale valore clinico: prendere in considerazione la possibilità di deprescrivere quando i farmaci si sovrappongono nella funzione, quando il miglioramento è stato minimo, quando un farmaco ha smesso di funzionare o quando gli effetti collaterali superano i benefici e apportare solo un cambiamento alla volta.
È importante sottolineare che la task force ha anche riconosciuto che la deprescrizione non è giusta per tutti: per i pazienti con tre o più episodi di depressione nel corso della vita, il consenso è a favore della permanenza dei farmaci a tempo indeterminato.
Si tratta di principi solidi e basati sull’evidenza, ma richiedono giudizio clinico individualizzato, riduzione graduale, supporto psicologico e alternative accessibili per essere attuati in sicurezza – elementi che nessuna ampia iniziativa federale ha ancora fornito su larga scala.
Dirottare i pazienti lontano dai farmaci è clinicamente responsabile solo se le alternative sono accessibili. Non lo sono.
UN Studio di psichiatria JAMA del 2025 hanno scoperto che i recenti progressi nell’uso della psicoterapia si sono concentrati quasi interamente tra gli adulti urbani più giovani, più ricchi, con un’istruzione universitaria e con un’assicurazione privata. Gli adulti più anziani, meno istruiti, non assicurati o che vivono in aree rurali non hanno registrato alcun aumento significativo. Questa è una delle ragioni circa 1 adulto americano su 6 attualmente prendo un SSRI. Una prescrizione è accessibile in un modo che un appuntamento terapeutico settimanale non lo è. Spingere i medici ad abbandonare la prescrizione senza investire nelle infrastrutture terapeutiche amplia questo divario.
IL la più grande meta-analisi mai realizzata fino ad oggi sui sintomi da sospensione hanno riscontrato che i pazienti che interrompevano gli antidepressivi manifestavano, in media, un sintomo aggiuntivo rispetto al placebo, al di sotto della soglia per la sindrome da sospensione clinicamente significativa. UN compagno di analisi di Lancet Psychiatry hanno riscontrato che circa il 15% manifesta sintomi attribuibili all’interruzione, con sintomi gravi in circa il 3%.
Questi sono numeri reali. Ma non sostengono quella di Kennedy reclamo che gli SSRI sono più difficili da smettere rispetto all’eroina. Keith Humphreys, che studia dipendenza a Stanford, ditelo chiaramente: Gli antidepressivi e l’eroina esistono in “universi diversi” per quanto riguarda il rischio di dipendenza. Come il DSM-5 descrive, la sindrome da sospensione degli antidepressivi non comporta alcun desiderio di droga e non è correlata agli effetti di rinforzo della dipendenza dalla sostanza. E quello di Kennedy reclamo che gli SSRI abbiano contribuito alle sparatorie nelle scuole non ha alcun supporto causale nella letteratura di ricerca. Dichiararlo da parte dell’autorità federale stigmatizza il trattamento della depressione e scoraggia le persone dal cercare cure.
IL Consenso ASCP rileva inoltre che gli SSRI a lunga emivita come la fluoxetina raramente producono sintomi di interruzione significativi – e i dati farmacocinetici lo supportano. Ma il Etichetta FDA raccomanda ancora una riduzione graduale piuttosto che una cessazione improvvisa. E il Meta-analisi della rete Lancet Psychiatry del 2026 di 76 studi hanno riscontrato che la brusca interruzione di qualsiasi antidepressivo comportava un rischio di ricaduta significativamente più elevato rispetto alla lenta riduzione con supporto psicologico. La lunga emivita della fluoxetina riduce i sintomi da sospensione. Non elimina il rischio di una ricaduta di depressione. Questi sono due endpoint clinici distinti e la loro fusione è il punto in cui l’inquadramento diventa pericoloso.
Interrompere bruscamente gli antidepressivi raddoppia il tasso di recidiva dei sintomi della depressione – anche se a Revisione Cochrane 2021 hanno segnalato che molti studi non distinguevano la vera ricaduta dai sintomi di astinenza erroneamente classificati come recidiva. Questo avvertimento rafforza la tesi a favore della deprescrizione strutturata: la riduzione lenta con il supporto psicologico era paragonabile alla continuazione nel prevenire le ricadute, mentre la riduzione lenta da sola non ha sovraperformato in modo significativo l’interruzione improvvisa. Il cono è necessario. Il supporto psicologico non è facoltativo.
Per i pazienti con tre o più episodi depressivi nel corso della vita, l’ASCP stesso supporta la terapia di mantenimento a tempo indeterminato. Un’iniziativa federale di deprescrizione che raggiunga questa popolazione senza individualizzazione rappresenta un rischio clinico reale.
L’evento di Kennedy, al contrario, prevedeva relatori che sostenevano l’eliminazione graduale degli screening sulla salute mentale nelle scuole e degli avvertimenti in stile sigaretta sulle confezioni degli antidepressivi: ideologici, non basati sull’evidenza.
Ciò non significa che l’iniziativa di Kennedy non contenga nulla di valore: il meccanismo di rimborso CMS per la deprescrizione del tempo è la sua proposta più allineata all’evidenza, dal momento che rimborsi inadeguati e incentivi perversi per la misurazione della qualità Esistono barriere strutturali documentate che impediscono di descrivere l’adozione. Ma il rimborso funziona solo se i medici hanno protocolli basati sull’evidenza da seguire e i pazienti hanno accesso al supporto psicologico.
La richiesta più profonda appartiene alla FDA. Le linee guida esistenti forniscono strategie generali di riduzione, ma ciò che manca sono i protocolli di riduzione specifici per farmaco derivati da studi randomizzati di interruzione per ciascun farmaco approvato in questa classe. La FDA non ha mai richiesto ai produttori di condurli.
Inoltre, questa conversazione raramente affronta il problema della forza lavoro. La maggior parte delle prescrizioni di antidepressivi negli Stati Uniti non sono scritte da psichiatri ma da medici di base — medici che gestiscono un gran numero di pazienti, visite brevi e formazione psichiatrica limitata. Un’attenta riduzione graduale della durata di mesi richiede un insieme di competenze e un impegno di tempo che la maggior parte dei contesti di assistenza primaria non sono strutturati per fornire.
Se la deprescrizione deve avvenire su larga scala, sarà necessaria una drammatica espansione della capacità di consulenza psichiatrica o un’infrastruttura clinica completamente nuova – nessuna delle due cose contemplate da questa iniziativa.
E la questione della FDA merita più attenzione di quella che normalmente riceve. Alcuni sostengono che la FDA non abbia mai richiesto ai produttori di studiare come interrompere l’assunzione dei farmaci. Ma è importante sapere se si tratta di una situazione davvero senza precedenti o se il meccanismo di regolamentazione esiste e semplicemente non è mai stato invocato per questa classe di farmaci. Se il precedente esiste da qualche parte nella storia della FDA, o nei quadri normativi di altri paesi, la barriera non è legale ma istituzionale. I farmacologi clinici e gli storici della regolamentazione potrebbero avere più da dire al riguardo di quanto il settore abbia già chiesto loro.
Nonostante quattro decenni di prescrizioni e 1 adulto su 6 assume questi farmaci, non sappiamo ancora come interromperli in modo ottimale per l’intera gamma di pazienti. IL Task force dell’ASCP ha la legittimazione ad avanzare formalmente tale richiesta. Gli psichiatri dovrebbero spingerli a farlo.
La deprescrizione richiede una riduzione graduale, supporto psicologico, un’attenta stratificazione del rischio e alternative accessibili – nessuna delle quali l’iniziativa di Kennedy fornisce su larga scala. I pazienti che assumono antidepressivi meritano entrambe le cose: una conversazione onesta sulla possibilità che abbiano ancora bisogno dei farmaci e un sistema attrezzato per aiutarli a smettere in sicurezza se non ne hanno bisogno. Al momento non abbiamo né i dati né l’infrastruttura per realizzarlo.
Jonathan Slater, MD, è professore clinico di psichiatria presso l’Irving Medical Center della Columbia University.
